臨澧冀東水泥“3.3”事故調(diào)查 專項方案缺失等共同導(dǎo)致

  1.施工單位違規(guī)組織生產(chǎn)，該腳手架搭設(shè)無專項施工方案，搭設(shè)人員未持證上崗，根據(jù)住建部《危險性較大的分部分項工程安全管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，腳手架搭設(shè)應(yīng)有專項施工方案，報總包單位負責人審核總監(jiān)批準后方可施工，搭設(shè)腳手架屬于特種作業(yè)，根據(jù)《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范JG130-2011》相關(guān)規(guī)定，操作人員均應(yīng)持證上崗，但此次事故中施工單位違規(guī)組織生產(chǎn)，腳手架既無專項方案，搭設(shè)人員又未持證，且未按規(guī)范要求設(shè)置連墻件和剪刀撐，降低了腳手架的穩(wěn)定性，直接導(dǎo)致了坍塌事故的發(fā)生。

  2.施工單位使用不合格鋼管扣件。此次事故中腳手架搭設(shè)使用的鋼管、扣件，進場前均未進行檢測；不合格的鋼管扣件，降低了腳手架的承載能力和穩(wěn)定性，直接導(dǎo)致了坍塌事故的發(fā)生。 

峰林環(huán)保有限公司“3.3”臨澧冀東水泥煙囪防腐維修工程腳手架坍塌事故調(diào)查報告

  2018年3月3日8時27分，峰林環(huán)保有限公司在臨澧冀東水泥有限公司熟料車間窯尾煙囪管道防腐維修過程中發(fā)生腳手架坍塌事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失171萬元。

  事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，縣長蔣穎群、副縣長陳清、副縣長蘇群英在接到報告后第一時間帶領(lǐng)安監(jiān)局、科工局、住建局、消防大隊負責人迅速趕赴事故現(xiàn)場組織指揮救援工作，并作出重要指示，要求迅速搶救傷員，查明事故原因，依法追究相關(guān)人員責任，認真做好善后工作，維護社會穩(wěn)定。

  依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和省人民政府有關(guān)規(guī)定，2018年3月3日下午20時，經(jīng)請示縣人民政府同意，由縣安監(jiān)局牽頭成立了峰林環(huán)保有限公司“3.3”臨澧冀東水泥煙囪防腐維修工程腳手架坍塌事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。調(diào)查組由縣安監(jiān)局局長劉國平任組長，縣安監(jiān)局、縣公安局、縣住建局、縣科工局、縣總工會、新安鎮(zhèn)人民政府等相關(guān)單位為調(diào)查組成員單位，邀請縣監(jiān)察委派員參加，同時聘請了建筑施工方面專家參與事故調(diào)查工作。

  事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出的問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

  一、基本情況

  (一)工程建設(shè)單位基本情況

  臨澧冀東水泥有限公司(以下簡稱冀東水泥公司)，該公司是中國建材行業(yè)大型骨干企業(yè)—北京金隅集團有限公司控股子公司。公司座落于湖南臨澧縣新安鎮(zhèn)龍鳳村十五組，企業(yè)法人代表：馬強勇，注冊資本貳億柒千捌百伍拾萬元整，成立日期：2008年01月29日，經(jīng)營范圍：水泥、水泥熟料的生產(chǎn)及銷售；石灰石的開采及銷售；碎石的生產(chǎn)及銷售；石灰石粉的開采及銷售；與水泥相關(guān)的技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)；本廠貨物運輸；設(shè)備租賃。建設(shè)規(guī)模為1×4500T/D新型干法水泥熟料生產(chǎn)線帶純低溫余熱發(fā)電系統(tǒng), 年產(chǎn)熟料150萬噸，年產(chǎn)水泥200萬噸，2009年7月，生產(chǎn)線建成投產(chǎn)，項目總投資7.5億元人民幣。

  (二)工程總承包單位基本情況

  惠州峰林環(huán)保有限公司(以下簡稱峰林環(huán)保公司)，該公司成立于2017年2月，位于廣東省惠州市惠城區(qū)小金口鎮(zhèn)青壙區(qū)牛嶺村2號。法定代表人高云峰，注冊資本1千萬元，成立日期：2017年02月16日，經(jīng)營范圍：環(huán)境污染治理工程；機械設(shè)備安裝，銷售：環(huán)保設(shè)備及配件。主要脫硫脫硝設(shè)備和技術(shù)服務(wù)支持等。公司員工23人，主要有資深脫硫脫硝專家、電氣工程師、專業(yè)安全人員、持證項目經(jīng)理等。

  湖北武漢立為工程技術(shù)有限公司(以下簡稱立為工程公司)，該公司成立于2010年08月30日，位于武漢市東湖開發(fā)區(qū)光谷大道77號，法定代表人：梅晟東，注冊資本：5025萬元整，環(huán)保工程專業(yè)承包：環(huán)保設(shè)備，電力設(shè)備、機電設(shè)備的研發(fā)、銷售、安裝施工及技術(shù)股務(wù)；新材料的研發(fā)及銷售；大氣污染治理設(shè)備裝置的設(shè)計、工程運用、采購、安裝施工、運行、維護、管理和其他相關(guān)服務(wù)。

  (三)工程分包單位基本情況

  焦作市科凱氟塑機械有限公司(以下簡稱科凱氟塑公司)：該公司成立于2009年07月09日，位于河南省焦作市中站區(qū)焦克路氟多生產(chǎn)區(qū)，法定代表人張繼中，注冊資本叁佰陸拾萬元整。經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售氟塑設(shè)備，機械加工；銷售防腐材料，有色金屬制品，玻璃鋼制品；從事貨物和技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)。

  (四)工程監(jiān)理公司情況

  河北眾誠建業(yè)工程項目管理有限公司(以下簡稱眾誠建業(yè)公司)，成立于1998年08月17日，位于河北省石家莊新華區(qū)合作路159號，法定代表人王憲升，注冊資本300萬整，經(jīng)營范圍：工程項目管理，工程監(jiān)理，工程技術(shù)咨詢，工程招標代理。

  (五)臨澧冀東水泥有限公司窯尾廢氣脫硫項目工程概況

  臨澧冀東水泥有限公司窯尾廢氣脫硫建設(shè)項目(以下簡稱脫硫建設(shè)項目)2017年5月11日報臨澧縣發(fā)展和改革局備案批準同意，備案編號：2017-30號，建設(shè)內(nèi)容及規(guī)模：項目占地面積648平方米，主要建設(shè)煙氣管道系統(tǒng)、脫硫塔系統(tǒng)、事故漿液池系統(tǒng)、電氣室及脫硫石膏制備、存儲等全套濕法脫硫設(shè)施建設(shè)。項目投資：人民幣1366.5萬元，資金來源為企業(yè)自籌。

  窯尾廢氣脫硫項目建設(shè)工程總承包合同共分三個部分和10個附件內(nèi)容；一是合同協(xié)議書；二是通用條款；三是專用合同條款，明確老煙囪及臨時防腐為合同內(nèi)容，并附有發(fā)包人技術(shù)要求、工藝性能、資料交付、承包人人員派遣、工程質(zhì)量保修書、安全生產(chǎn)協(xié)議、施工現(xiàn)場管理規(guī)定、農(nóng)民工工資發(fā)放監(jiān)管協(xié)議書、技術(shù)標準和要求。

  (六)工程總承包、分包、監(jiān)理及事故發(fā)生前的施工作業(yè)情況

  2017年6月28日臨澧冀東水泥有限公司與中科高盛咨詢集團有限公司簽訂了《工程建設(shè)項目招標標代理協(xié)議書》，通過項目建設(shè)、監(jiān)理公開招投標，最終與峰林環(huán)保公司、立為工程公司組成的聯(lián)合體簽訂合同，其中以峰林環(huán)保公司為牽頭建設(shè)單位。眾誠建業(yè)公司成為建設(shè)工程監(jiān)理單位。2家施工單位資質(zhì)由招標代理機構(gòu)中科高盛公司審核，監(jiān)理單位資質(zhì)由臨澧冀東水泥有限公司議標小組共同審核通過。

  2017年8月23日，臨澧冀東水泥有限公司與峰林環(huán)保公司簽訂了窯尾廢氣脫硫項目建設(shè)工程總承包合同書，峰林環(huán)保公司與立為工程公司簽訂了聯(lián)合體協(xié)議，上述單位經(jīng)過協(xié)商，自愿組成聯(lián)合體，立為工程公司負責脫硫塔的設(shè)計及監(jiān)造，其余工程項目由峰林環(huán)保公司負責。

  窯尾廢氣脫硫項目建設(shè)工程2017年7月29日進行開工儀式，8月1日已經(jīng)開始動工建設(shè)， 2017年11月31日除老煙囪防腐、煙管閥板安裝以外其它主要工程已經(jīng)完工，因2018年春節(jié)前不具備長時間停窯的條件，老煙囪防腐項目直到2月24日才開始施工作業(yè)。11月底，脫硫項目建設(shè)工程主體工程完工，峰林環(huán)保公司與立為工程公司結(jié)束合作關(guān)系，峰林環(huán)保公司負責剩余工程項目建設(shè)，該項目部負責人周志勇返回武漢立為公司，由于冰凍天氣原因及冀東水泥有限公司正常生產(chǎn)，沒有停窯，項目部成員全部回家。老煙囪防腐維修工程由峰林環(huán)保公司安排夏煥平負責日常監(jiān)督管理。

  2017年8月19日，臨澧冀東水泥有限公司與河北眾誠建業(yè)公司簽訂了建設(shè)工程監(jiān)理合同，眾誠建業(yè)公司成立了技改工程建設(shè)項目監(jiān)理部，張雪強為總監(jiān)理工程師，成員為專業(yè)工程師潘杰、李彥紅，資料員王晨東?？偙O(jiān)理工程師張雪強負責全面工作，專業(yè)工程師潘杰負責設(shè)備安裝及安全，專業(yè)工程師李彥紅負責電氣，資料員王晨東負責收集資料。對于煙囪防腐除銹維修技改工程，2018年春節(jié)后眾城建業(yè)公司沒有再派其他人過來，只有王晨東對施工現(xiàn)場進行監(jiān)理和收集資料。

  臨澧冀東水泥有限公司煙氣脫硫技改項目防腐工程由峰林環(huán)保公司高云峰聯(lián)系自然人靳志平，將此項工程介紹給他施工，并于 2017年12月5日簽訂了分包合同，總包方由峰林環(huán)保公司法人代表高云峰簽字，施工方靳志平以焦作市科凱氟塑公司名義簽訂防腐工程項目分包合同，同時靳志平出具了科凱氟塑公司授權(quán)委托書，授權(quán)委托書是2017年10月19日由焦作市科凱氟塑公司法定代表人張繼中委托自然人靳志平在權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件。簽訂的分包合同內(nèi)容明確了雙方的責任、生效與開工、價格與支付、保證與質(zhì)保期等，同時簽訂了《安全施工協(xié)議》，協(xié)議明確乙方因管理或防范、防護措施不力或乙方工作人員違章等原因?qū)е掳l(fā)生的各種傷亡等其他方面安全事故，事故經(jīng)濟責任、事故法律責任及事故善后處理均由乙方承擔。合同簽訂后，靳志平自行組織施工人員完成了對脫硫塔、進出口管道和臨時煙囪的除銹防腐工程，老煙囪防腐、煙管閥板安裝工程由于2018年春節(jié)前不具備長時間停窯的條件，至此老煙囪防腐項目直到2月24日開始進行架子搭設(shè)，整個工作現(xiàn)場管理由張二中、李南方負責，靳志平未來臨澧，除銹防腐工程腳手架搭建工作共有8個人，分別是張二中、李南方、郭小亮、呂二光、劉小號、靳利平、呂文利、呂吉亮 ，具體分工為煙囪里面4人(李南方、靳利平、郭小亮、呂文利)地面(張二中、呂吉亮、呂二光、劉小號)共8人進行防腐除銹腳手架搭建工作 ，一直到3月1日全部搭設(shè)完畢；3月2日工人除銹作業(yè)一天，下午下班時劉小號碰到鄧新華，鄧新華反映說腳手架有點晃動，下午六點左右劉小號將此情況報告給了張二中，晚上工人劉小號、呂文利刷底漆發(fā)現(xiàn)腳手架整體下坐了20多公分，他們采取將刷子加長50公分手柄后繼續(xù)作業(yè)。具體煙囪里面4人(李南方、靳利平、郭小亮、呂文利)、地面(張二中、靳文杰、呂二光、劉小號)；3號當天里面2人(郭小亮、李南方)、地面2人(張二中、靳文杰)共4人進行腳手架加固工作。

  通過調(diào)查詢問，發(fā)生事故前煙囪內(nèi)腳手架搭設(shè)還原如下：

  分包單位在直徑為4.4m的煙囪內(nèi)搭設(shè)一六邊形扣件式單鋼管腳手架，井架高85.5m，水平管步距為2m，立桿相鄰間距1.8m，架體側(cè)向無剪刀撐，每三步設(shè)一道(約6米)十字形水平撐，一端頂在煙囪內(nèi)壁上，在水平鋼管兩側(cè)均擱置兩塊長約2.4m、寬0.25m、厚3-4cm的竹串腳手板。

  (七)有關(guān)職能部門安全監(jiān)管情況

  1.新安鎮(zhèn)人民政府

  新安鎮(zhèn)人民政府作為該行政管理區(qū)域的安全生產(chǎn)監(jiān)管責任主體，對安全工作比較重視，組織健全，職責清楚，制度完善，措施到位；定期組織召開全鎮(zhèn)安全工作會議，安全部署安全生產(chǎn)工作，嚴格按照《關(guān)于建立領(lǐng)導(dǎo)干部帶隊檢查安全生產(chǎn)工作制度的通知》要求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)帶隊檢查安全生產(chǎn)工作，落實“一崗雙責”較好。

  2.新安鎮(zhèn)企業(yè)辦(以下簡稱企業(yè)辦)

  根據(jù)新安鎮(zhèn)政府職責分工，企業(yè)辦指導(dǎo)、協(xié)調(diào)工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作；負責指導(dǎo)核準、備案技改項目安全防護“三同時”工作，定期向負有安全監(jiān)管職責的部門抄告核準備案清單；承辦鎮(zhèn)人民政府或鎮(zhèn)安委會交辦的有關(guān)安全生產(chǎn)其他工作。企業(yè)辦2018年對冀東水泥有限公司進行了安全巡查， 1月18日填寫了巡查記錄，在安全巡查過程中主要是與公司分管安全生產(chǎn)的經(jīng)理、安全環(huán)保部部長進行口頭交流，沒有實地進行安全隱患排查，導(dǎo)致沒有排查發(fā)現(xiàn)“3.3”臨澧冀東水泥煙囪防腐維修過程中存在重大安全隱患。

  3.新安鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站(以下簡稱安監(jiān)站)

  根據(jù)新安鎮(zhèn)政府職責分工，新安鎮(zhèn)安監(jiān)站負責全鎮(zhèn)所屬企業(yè)安全生產(chǎn)工作。據(jù)調(diào)查，2017年至2018年，配合縣安監(jiān)局礦山股到冀東檢查3次，日常巡查15次，發(fā)現(xiàn)安全隱患7次，要求其立即整改5次、限期整改2次。其中，在2017年非煤礦山復(fù)工生產(chǎn)前，新安鎮(zhèn)分管安全人大副主席何玉同志在檢查中發(fā)現(xiàn)該企業(yè)未復(fù)工驗收組織生產(chǎn)，當場向縣分管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)和局領(lǐng)導(dǎo)做了匯報，制止了冀東公司的違規(guī)行為。對冀東公司的監(jiān)管，安監(jiān)站積極配合上級各級部門開展的安全檢查。

  4.臨澧縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局(以下簡稱縣安監(jiān)局)

  根據(jù)安全生產(chǎn)屬地管理的原則，縣安監(jiān)局行管股于2017年6月28日，10月18日對該企業(yè)開展了2次安全檢查，對存在的問題下達了限期整改指令，該企業(yè)按照整改指令的要求完成整改。2018年1—3月，由于該公司正在進行設(shè)備檢修，未開工生產(chǎn)，臨澧縣安監(jiān)局行管股未對該公司進行安全檢查。

  5.臨澧縣住建局(以下簡稱縣住建局)

  冀東水泥有限公司2017年11月向縣住建局申請辦理窯尾廢氣脫硫工程(土建部分)質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)，該局按照要求審核報建資料，辦理了施工許可證，委派了監(jiān)督小組，并對該工程的土建施工過程進行了日常監(jiān)督，并參與了基礎(chǔ)部分工程驗收，提出了問題按要求督促整改到位。冀東水泥有限公司煙囪防腐除銹工程不在住建局監(jiān)管范圍，防腐工程腳手腳搭設(shè)方案施工單位未報備住建局。

  6.臨澧縣科工局(以下簡稱縣科工局)

  縣科工局的安全生產(chǎn)工作職責,主要是對工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)。由縣科工局牽頭組織縣安監(jiān)局、縣食藥工商質(zhì)監(jiān)局、縣供電公司2017年到冀東現(xiàn)場檢查2次，發(fā)現(xiàn)安全隱患6條，對查出的安全隱患問題按照職責督促整改到位。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

  (一)事故發(fā)生經(jīng)過

  3月3日7：30分，施工人員李南方、張二中、郭小亮、靳文杰(靳志平之子)到達一樓倉庫房簽到，然后一起運砂，往砂罐里裝砂，8：15左右碰到鄧新華(高云峰安排相關(guān)設(shè)備安裝由鄧新華負責)過來并且說，熊尚清、熊先平昨天下午在上面煙囪內(nèi)進行管壁切割時，發(fā)現(xiàn)腳手架有傾斜現(xiàn)象，要求我們上去人，幫助他們把腳手架進行加固，8：20分左右靳文杰、郭小亮、李南方、鄧新華四個人一起坐電梯上到了五層煙囪準備自行加固腳手架，李南方、郭小亮分別找了幾個扣件，從五層煙囪切割出來的孔門進入煙囪，準備進行腳手架支撐桿上面橫向桿上移，李南方先下去，靳文杰給郭小亮遞了幾個扣件，和鄧新華遞了幾根鋼管，熊尚清、熊先平一同進入煙囪準備從事切割工作，然后鄧新華離開五層施工現(xiàn)場。大概8時27分靳文杰聽見嘩啦鋼管掉落的聲音，大概掉落聲音持續(xù)了十幾秒，聲音停止后靳文杰從五層的孔門伸頭進去看到煙囪內(nèi)的腳手架已經(jīng)全部坍塌，靳文杰向下面喊李南方的名字，李南方在里面還能應(yīng)答，8時30分左右便立即打了120并報了具體的位置，120說讓打5656120，隨后又打了5656120，又馬上給夏煥平打電話報告腳手架坍塌情況。

  (二)事故應(yīng)急及處置情況

  坍塌事故發(fā)生時，冀東水泥有限公司機修工劉明和發(fā)電班長汪次貴在距事故地點只有十米距離，聽到坍塌聲音后，就看見煙囪向外冒塵，趕到近處聽到呼救聲音，便當即向安全環(huán)保部安全員潘愛國報告，8時29分管生產(chǎn)與安全的副經(jīng)理黨先青接到值班調(diào)度員李輝的報告，當時黨先青正在參加公司黨支部委員會，會場上當即向全體班子成員匯報，并立即趕赴現(xiàn)場。8時34分所有公司班子成員趕到現(xiàn)場，總經(jīng)理馬強勇當即明確由副總經(jīng)理黨先青負責現(xiàn)場救援工作，自己立即向上級政府及部門匯報。

  公司副經(jīng)理黨先青接到事故報告后，在趕往現(xiàn)場的途中當即要求全廠的所有檢修停工，所有工人帶上扳手和鉗子趕到現(xiàn)場進行救援，到達現(xiàn)場后仔細察看了現(xiàn)場情況，初步確定救援方案，確保救援人員自身安全和防止傷員二次傷害為前提開展救援工作。

  首先打開煙囪底部原有的檢修人員入口門，然后到距煙囪底部4米左右的地方割開兩個入口門，從上至下利用工具拆剪架子和鋪板，救援的公司員工在煙囪外排成2隊，把拆下的架子管和鋪板手對手的傳遞轉(zhuǎn)移到安全的地方堆放。黨先青在煙囪內(nèi)部指揮，加強照明，防止二次傷害，并對煙囪內(nèi)救援人員進行轉(zhuǎn)換作業(yè)，換人不停工。

  9時20分左右新安鎮(zhèn)專職消防隊先期到達，然后120車輛到達，不久，縣消防大隊到達，加入了應(yīng)急救援隊伍，12時25分左右第一名被困人員熊先平被救出，13時40分第二名被困人員熊尚清被救出，14時08分第三名被困人員李南方被救出，郭小亮在發(fā)生腳手架坍塌事故后從底部出口安全爬出。

  8時45分和8時55分左右，新安鎮(zhèn)黨委書記唐駿、政法書記張丕忠和鎮(zhèn)長黃宜平相繼到達。9時45分縣長蔣穎群、副縣長陳清、副縣長蘇群英帶領(lǐng)安監(jiān)局局長劉國平、副局長張遠才、科工局副局長陳長永、住建局局長喬興平等趕到事故現(xiàn)場，立即參加應(yīng)急救援，現(xiàn)場指揮調(diào)度救援工作。

  經(jīng)過緊急救援先期救出的熊先平、熊尚清二名傷者送往石門縣人民醫(yī)院救治，傷者李南方被緊急送往臨澧縣人民醫(yī)院就治，經(jīng)多方營救，第一名被救傷者熊先平傷勢較輕，第二名被救傷者熊尚清于當日15時40分左右、第三名被救傷者李南方于當日15時50分左右因搶救無效相繼死亡。

  (三)善后處理情況

  兩名死者分別由新安鎮(zhèn)班子成員張丕忠和涂春同志負責善后處理工作，經(jīng)過協(xié)商并達成一致賠償意見，分別于4日凌晨和6日上午11時左右與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議，每人賠償80萬元，家屬情緒穩(wěn)定。

  三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

  此次事故共造成2人死亡、1人受傷(見附件3)。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986)等標準和規(guī)定統(tǒng)計，核定事故造成直接經(jīng)濟損失為171萬元(見附件4)。

  四、事故原因和性質(zhì)

  (一)直接原因

  1.施工單位違規(guī)組織生產(chǎn)，該腳手架搭設(shè)無專項施工方案，搭設(shè)人員未持證上崗，根據(jù)住建部《危險性較大的分部分項工程安全管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，腳手架搭設(shè)應(yīng)有專項施工方案，報總包單位負責人審核總監(jiān)批準后方可施工，搭設(shè)腳手架屬于特種作業(yè)，根據(jù)《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范JG130-2011》相關(guān)規(guī)定，操作人員均應(yīng)持證上崗，但此次事故中施工單位違規(guī)組織生產(chǎn)，腳手架既無專項方案，搭設(shè)人員又未持證，且未按規(guī)范要求設(shè)置連墻件和剪刀撐，降低了腳手架的穩(wěn)定性，直接導(dǎo)致了坍塌事故的發(fā)生。

  2.施工單位使用不合格鋼管扣件。此次事故中腳手架搭設(shè)使用的鋼管、扣件，進場前均未進行檢測；不合格的鋼管扣件，降低了腳手架的承載能力和穩(wěn)定性，直接導(dǎo)致了坍塌事故的發(fā)生。

  (二)間接原因

  1.監(jiān)理單位河北眾誠建業(yè)項目管理有限公司未委派監(jiān)理人員在現(xiàn)場進行監(jiān)理；未審核分包單位的腳手架搭設(shè)方案；未對搭設(shè)的鋼管扣件進行現(xiàn)場抽樣檢測，事故現(xiàn)場所有鋼管扣件均不合格；未核實現(xiàn)場腳手架施工人員架子工特種作業(yè)證，致使腳手架搭設(shè)嚴重違反《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范JG130-2011》相關(guān)規(guī)定。

  2.建設(shè)單位臨澧冀東水泥有限公司現(xiàn)場安全管理不到位。該公司安環(huán)部已經(jīng)發(fā)現(xiàn)施工單位腳手架搭設(shè)人員沒有特種作業(yè)證,沒有核實人證相符的情況下準許施工單位繼續(xù)進行腳手架搭設(shè)。

  (三 )事故性質(zhì)

  依據(jù)《安全生產(chǎn)事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第三條第四款之規(guī)定，通過事故調(diào)查分析，結(jié)合專家意見，認定此次事故是一起一般安全生產(chǎn)責任事故。

  五、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

  (一)建議追究刑事責任人員

  靳志平，男，1968年8月10日出生，群眾，河南省沁陽市西向鎮(zhèn)西向二街村人，身份證號碼：410882196808104016，煙囪防腐維修工程實際承包人，2018年3月3日8時27分，組織未持證人員進行腳手架搭建施工，在臨澧冀東水泥有限公司熟料車間窯尾煙囪管道防腐維修過程中發(fā)生腳手架坍塌事故，造成2人死亡，1人受傷，因涉嫌重大責任事故罪，建議移送公安機關(guān)進行立案調(diào)查。

  (二)建議給予黨紀政紀處分、誡勉談話人員

  1.馬強勇，中共黨員，臨澧冀東水泥有限公司法定代表人，安全主體責任落實不到位，安全隱患治理不到位，對本公司員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不力，對此次事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，對其進行誡勉談話。

  2.黨先青，中共黨員，臨澧冀東水泥有限公司副經(jīng)理，分管生產(chǎn)、質(zhì)量、設(shè)備、安全、環(huán)保工作，履責不到位，隱患排查不徹底，對此次事故負主要領(lǐng)導(dǎo)責任，給予其黨內(nèi)警告處分。

  3.左權(quán)學(xué)，中共黨員，臨澧冀東水泥有限公司安全環(huán)保部部長，安全監(jiān)管不到位，隱患排查不徹底，對施工單位未持證上崗作業(yè)失察，對此次事故負有直接領(lǐng)導(dǎo)責任，給予其黨內(nèi)嚴重警告處分。

  4.熊清平，中共黨員，2005年1月至今，任臨澧縣新安鎮(zhèn)企業(yè)辦主任，2017年7月至今兼任新安鎮(zhèn)安監(jiān)站書記，其主要工作職責是協(xié)調(diào)企業(yè)周邊環(huán)境、配合相關(guān)企業(yè)項目建設(shè)及工貿(mào)企業(yè)安全監(jiān)管。作為冀東水泥有限公司聯(lián)駐干部，對冀東水泥有限公司安全巡查過程中主要是與公司分管安全生產(chǎn)的經(jīng)理、安全環(huán)保部部長進行口頭交流，沒有實地進行安全隱患排查，導(dǎo)致沒有排查發(fā)現(xiàn)“3.3”臨澧冀東水泥煙囪防腐維修過程中存在重大安全隱患。對其進行誡勉談話。

  (三)建議給予行政處罰的單位和個人。

  1.惠州峰林環(huán)保有限公司。施工組織機構(gòu)不健全，將煙囪防腐維修工程分包轉(zhuǎn)包給科凱氟塑公司委托的自然人靳志平施工，現(xiàn)場安全管理不到位，未切實落實企業(yè)安全主體責任，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由臨澧縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對該公司給予行政處罰。

  2.焦作市科凱氟塑機械有限公司。授權(quán)委托自然人靳志平承包煙囪防腐維修工程，現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負有責任。建議由臨澧縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對該公司給予行政處罰。

  3.河北眾誠建業(yè)工程項目管理有限公司。對分包施工隊伍的資質(zhì)和人員特種作業(yè)證未審核把關(guān)，未對鋼管、扣件等構(gòu)件進行抽樣檢測，未監(jiān)督施工方依照行業(yè)部門要求編制腳手架專項方案、組織專家論證等問題提出整改意見，未向建設(shè)單位和住建部門報告上述問題，作為專業(yè)項目監(jiān)督管理單位工作嚴重失職，對事故發(fā)生負有責任。建議由臨澧縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和住建局按照各自職責分工依法對該公司給予行政處罰。

  4.臨澧冀東水泥有限公司。對外包單位安全管理不到位，安全管理工作不深入、不細致，施工單位腳手架搭設(shè)工人均未持證上崗，未制定腳手架搭建施工方案同意施工作業(yè)，對事故負有監(jiān)管責任。建議由臨澧縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對該公司給予行政處罰。

  5.高云峰，惠州峰林環(huán)保有限公司法定代表人。施工組織機構(gòu)不健全，現(xiàn)場安全管理不到位，未依法履行安全生產(chǎn)職責，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。建議由臨澧縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對高云峰給予行政處罰。

  6.夏煥平，惠州峰林環(huán)保有限公司煙囪防腐維修工程負責人，對煙囟搭設(shè)人員持證情況把關(guān)不嚴；現(xiàn)場安全管理不到位；未依法履行安全生產(chǎn)職責，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責任。建議由臨澧縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對夏煥平給予行政處罰。

  7.張繼中，焦作市科凱氟塑公司主要負責人。以授權(quán)委托的形式允許社會自然人靳志平以公司名義與峰林環(huán)保有限公司承包煙囪防腐維修工程，未對社會自然人組織的勞務(wù)人員進行實際監(jiān)督管理，導(dǎo)致安全管理不到位，未履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。建議由臨澧縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對張繼中給予行政處罰。

  8.張雪強，河北眾誠建業(yè)工程項目管理有限公司監(jiān)理項目部總監(jiān)理工程師。對分包施工隊伍的資質(zhì)和人員特種作業(yè)證未審核把關(guān)，未對鋼管、扣件等構(gòu)件進行抽樣檢測，未監(jiān)督施工方依照行業(yè)部門要求編制腳手架專項方案等問題提出整改意見，監(jiān)理職責履行不到位，對事故發(fā)生負有責任。建議由臨澧縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和住建局按照各自職責分工依法對張雪強給予行政處罰。

  9.熊建生，臨澧冀東水泥有限公司安全環(huán)保部安全員，主要負責現(xiàn)場安全監(jiān)管，參與外包工程的施工管理及生產(chǎn)現(xiàn)場安全隱患排查治理工作；參與組織員工的安全教育培訓(xùn)工作。排查發(fā)現(xiàn)施工人員未提供高空作業(yè)證后，現(xiàn)場口頭通知負責人停止施工作業(yè)并下達隱患整改通知單和違規(guī)處罰單，復(fù)工驗收時對施工方提供的高空作業(yè)證把關(guān)不嚴，未核實真實信息就批準復(fù)工，對此次事故負有責任，責令公司對其調(diào)離工作崗位，并給予工資降級和經(jīng)濟處罰。

  六、事故防范措施建議

  (一)要切實強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實。

  各施工單位要深刻吸取峰林環(huán)保有限公司“3.3”臨澧冀東水泥煙囪防腐維修工程腳手架坍塌事故教訓(xùn)，痛定思痛，舉一反三，嚴格落實企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任，堅決貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)和建筑施工方面的法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行各項安全管理制度和操作規(guī)程，建立健全安全管理機構(gòu)和安全責任體系，加強安全教育培訓(xùn)，加強現(xiàn)場安全管理，堅決防止各類事故的發(fā)生。臨澧冀東水泥有限公司要全面落實《湖南省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任規(guī)定》要求,從復(fù)工復(fù)產(chǎn)的各個環(huán)節(jié)抓起，制定可行的復(fù)工復(fù)產(chǎn)方案,開展一次安全責任承諾,開展一次全員安全教育,開展一次安全專題班前會,開展一次全面的安全檢查并切實加強生產(chǎn)現(xiàn)場安全檢查監(jiān)督,確保生產(chǎn)安全。

  (二)要加強企業(yè)應(yīng)急處置能力建設(shè)。

  臨澧冀東水泥公司應(yīng)嚴格落實應(yīng)急管理主體責任，完善應(yīng)急組織機構(gòu)，健全應(yīng)急機制，全面加強應(yīng)急準備，配備必須的應(yīng)急救援器材、設(shè)備和物資，制定應(yīng)急演練預(yù)案，組織人員定期進行應(yīng)急演練，不斷提高企業(yè)安全生產(chǎn)應(yīng)急管理能力和水平，提升應(yīng)對事故的能力。

  (三)要進一步加大對外包單位的管理。

  臨澧冀東水泥公司要組織外包單位的安全管理人員和施工作業(yè)人員的全員教育培訓(xùn)，切實提高員工的安全意識和操作技能，加強對外包單位資質(zhì)、資格審查和施工現(xiàn)場的安全管理，堅絕杜絕違章指揮、違規(guī)作業(yè)和違反勞動紀律的行為。

  (四)要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實提高防范事故意識。

  各施工企業(yè)要建立健全事故警示教育制度，定期開展警示教育活動，并將事故警示教育納入企業(yè)安全管理的日常工作。要對照此次事故暴露出的問題進行排查治理，嚴查事故隱患，防范同類事故的發(fā)生。

  (五)切實加強職能部門安全生產(chǎn)監(jiān)管責任的落實。

  縣住建局、縣安監(jiān)局、縣科工局應(yīng)加大安全檢查力度，落實安全監(jiān)管責任，要在近期內(nèi)對全縣建筑施工、工貿(mào)企業(yè)組織一次全面的安全生產(chǎn)大排查、大管控、大整治行動，嚴厲查處各類違法違規(guī)行為，做到全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法。通過執(zhí)法行動，督促企業(yè)認真開展隱患排查治理，進一步落實企業(yè)主體責任，確保全縣建筑施工、工貿(mào)企業(yè)的生產(chǎn)安全。

  (六)切實加強安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作。

  各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道(籌)和縣直有關(guān)部門，要按照各自的職責督促企業(yè)搞好員工教育培訓(xùn)和安全宣傳工作，確保每位員工熟悉工作崗位，掌握安全生產(chǎn)技能，提高發(fā)現(xiàn)和排除事故隱患的能力，堅決遏制類似事故的再次發(fā)生。