蘆淞區(qū)堅(jiān)栗村一麻子山地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工

蘆淞區(qū)堅(jiān)栗村一麻子山地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工招標(biāo)公告

1.項(xiàng)目概況

1.1 審批、核準(zhǔn)或備案情況

項(xiàng)目名稱蘆淞區(qū)堅(jiān)栗村一麻子山地質(zhì)災(zāi)害治理工程，項(xiàng)目審批、核準(zhǔn)或備案機(jī)關(guān)名稱株洲市蘆淞區(qū)發(fā)展和改革局，批文名稱及編號(hào)《株洲市蘆淞區(qū)發(fā)展和改革局關(guān)于蘆淞區(qū)堅(jiān)栗村一麻子山地質(zhì)災(zāi)害治理工程可行性研究報(bào)告的批復(fù)》(蘆發(fā)改發(fā)[2024]88號(hào))，項(xiàng)目業(yè)主為株洲新蘆淞產(chǎn)業(yè)發(fā)展集團(tuán)有限公司，招標(biāo)人為株洲新蘆淞產(chǎn)業(yè)發(fā)展集團(tuán)有限公司，項(xiàng)目主要建設(shè)內(nèi)容詳見(jiàn)本章第1.2.3條,項(xiàng)目總投資為3800萬(wàn)元，資金來(lái)源和落實(shí)情況為財(cái)政統(tǒng)籌，已落實(shí)。

1.2招標(biāo)項(xiàng)目概況

1.2.1招標(biāo)項(xiàng)目或標(biāo)段（以下簡(jiǎn)稱：招標(biāo)項(xiàng)目）名稱：蘆淞區(qū)堅(jiān)栗村一麻子山地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工；

1.2.2建設(shè)地點(diǎn)：位于華銳精密工具股份有限公司東側(cè)；

1.2.3項(xiàng)目基本情況：

項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容包括土方工程、主體結(jié)構(gòu)工程、拆除及新建坡面防護(hù)工程、排水工程、綠化及道路恢復(fù)工程以及臨時(shí)施工通道等其他附屬工程。其中土方挖運(yùn)34000m3；主體結(jié)構(gòu)工程3571.48m3、冠梁錨索103根；拆除及新建坡面防護(hù)工程共9244㎡；原排水溝提質(zhì)改造896m、新建441m；綠化及道路瀝青恢復(fù)409㎡；修建臨時(shí)施工通道長(zhǎng)128m、寬4m。

1.2.4 標(biāo)段劃分：劃分為1個(gè)標(biāo)段；

    1.3工期要求：總工期105天（日歷日，下同）；本項(xiàng)目關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)工期要求詳見(jiàn)招標(biāo)公告附件1。

1.4招標(biāo)范圍：本標(biāo)段工程設(shè)計(jì)施工圖范圍內(nèi)全部工程內(nèi)容的施工，具體以招標(biāo)文件工程量清單約定為準(zhǔn)；

1.5質(zhì)量要求：符合國(guó)土資源部《滑坡防治工程勘查規(guī)范》 (GB/T32864-2016) 和《湖南省地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》 (DB43/T1358-2017) 要求，達(dá)到合格等級(jí)；

1.6保修要求：符合現(xiàn)行法律法規(guī)要求及合同約定。

2.資格要求

2.1具有獨(dú)立法人資格并依法取得企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照，營(yíng)業(yè)執(zhí)照處于有效期；

2.2具備自然資源或國(guó)土資源行政主管部門(mén)頒發(fā)的 地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工甲級(jí)資質(zhì)，安全生產(chǎn)許可證處于有效期；并在人員、設(shè)備、資金等方面具備相應(yīng)的施工能力；

2.3擬任項(xiàng)目經(jīng)理具備建筑工程或市政公用工程專業(yè)壹級(jí)注冊(cè)建造師執(zhí)業(yè)資格且無(wú)在建工程，具備項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)；除不可抗力或招標(biāo)人要求變更外，不得進(jìn)行變更撤換；

2.4擬任技術(shù)負(fù)責(zé)人具備防減災(zāi)工程及防護(hù)工程專業(yè)高級(jí)工程師及以上 職稱且無(wú)在建工程；除不可抗力或招標(biāo)人要求變更外，不得進(jìn)行變更撤換；

2.5  本次招標(biāo)   ￡接受聯(lián)合體投標(biāo)，聯(lián)合體投標(biāo)的相關(guān)要求見(jiàn)投標(biāo)人須知前附表

▇不接受聯(lián)合體投標(biāo)

2.6投標(biāo)人可以就本招標(biāo)項(xiàng)目上述標(biāo)段中的 / 個(gè)標(biāo)段投標(biāo)，但最多允許中標(biāo) / 個(gè)標(biāo)段（適用于分標(biāo)段的招標(biāo)項(xiàng)目）；

2.7類似工程業(yè)績(jī)要求：

▇要求，▇企業(yè)承擔(dān)過(guò)1項(xiàng)類似工程：投標(biāo)截止前1825天內(nèi)承擔(dān)過(guò)已完工的單項(xiàng)合同金額575萬(wàn)元（含）以上含主體結(jié)構(gòu)（支護(hù)樁）+錨索的坡面防護(hù)地質(zhì)災(zāi)害工程業(yè)績(jī)。

2.8其他要求：

2.8.1投標(biāo)人在株洲市政府性投資建設(shè)中不存在《株洲市政府性投資工程招投標(biāo)操作辦法》第五十九條規(guī)定的違法違規(guī)情形以及未在“信用中國(guó)”中企業(yè)被列為失信被執(zhí)行人；

投標(biāo)人資格具體要求詳見(jiàn)第二章投標(biāo)人須知前附表。

3.資格審查    

采用資格后審方式。

4.評(píng)標(biāo)辦法

本招標(biāo)項(xiàng)目采用株政辦發(fā)〔2024〕2 號(hào)文件規(guī)定的：▇經(jīng)評(píng)審的最低投標(biāo)價(jià)法；￡綜合評(píng)估法（1）；￡綜合評(píng)估法（2）。

5.招標(biāo)文件的獲取

5.1凡有意參加投標(biāo)者，請(qǐng)從請(qǐng)于2024 年09月06日起在株洲市公共資源交易平臺(tái)（https：//www.zzzyjy.cn/）“工程建設(shè)—其他—招標(biāo)/資審公告—附件”進(jìn)行網(wǎng)上下載/獲取招標(biāo)文件、圖紙、工程量清單等相關(guān)招標(biāo)資料。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)下載的招標(biāo)文件、圖紙、工程量清單等相關(guān)招標(biāo)資料與書(shū)面招標(biāo)文件、圖紙、工程量清單等相關(guān)招標(biāo)資料具有同等法律效力。

5.2澄清答疑采用網(wǎng)上下載方式。招標(biāo)人對(duì)招標(biāo)文件、工程量清單的澄清答疑均在株洲市公共資源交易平臺(tái)“工程建設(shè)—其他—答疑/補(bǔ)充通知”欄目上發(fā)布，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)下載的澄清答疑與書(shū)面澄清答疑具有同等法律效力。投標(biāo)人自行下載。在投標(biāo)截止時(shí)間前，投標(biāo)人務(wù)必動(dòng)態(tài)關(guān)注澄清答疑文件、招標(biāo)答疑、補(bǔ)充通知的發(fā)布情況。

5.3投標(biāo)人應(yīng)自行在株洲市公共資源交易平臺(tái)網(wǎng)上下載/獲取招標(biāo)文件、答疑澄清文件、招標(biāo)答疑、補(bǔ)充通知等相關(guān)招標(biāo)資料，恕不另行通知。投標(biāo)人應(yīng)及時(shí)關(guān)注網(wǎng)上相關(guān)招標(biāo)信息，如有遺漏（包括但不限于文件未下載或下載不完整）招標(biāo)人概不負(fù)責(zé)，所造成的投標(biāo)失敗或損失由投標(biāo)人自行負(fù)責(zé)。

5.4本招標(biāo)項(xiàng)目采用電子招標(biāo)投標(biāo)方式，投標(biāo)人應(yīng)當(dāng)在株洲市公共資源交易平臺(tái)點(diǎn)擊工程建設(shè)系統(tǒng)入口-免費(fèi)注冊(cè)’鏈接，進(jìn)入"湖南省公共資源交易統(tǒng)一注冊(cè)平臺(tái)’進(jìn)行注冊(cè)登記。

6.投標(biāo)文件的遞交

電子投標(biāo)文件遞交的截止時(shí)間（即：投標(biāo)截止時(shí)間，下同）及開(kāi)標(biāo)時(shí)間為2024年09月26日09時(shí)00分（北京時(shí)間，下同）。請(qǐng)投標(biāo)人登錄株洲市公共資源交易平臺(tái)網(wǎng)站下載電子投標(biāo)文件制作工具編制投標(biāo)文件，投標(biāo)人應(yīng)在投標(biāo)截止時(shí)間前通過(guò)電子招標(biāo)投標(biāo)交易平臺(tái)遞交數(shù)據(jù)電文形式的投標(biāo)文件。逾期送達(dá)的投標(biāo)文件，電子招標(biāo)投標(biāo)交易平臺(tái)予以拒收。

電子投標(biāo)文件的解密截止時(shí)間為本項(xiàng)目啟動(dòng)投標(biāo)文件解密時(shí)間后30分鐘內(nèi)。請(qǐng)投標(biāo)人確保投標(biāo)文件如期解密。本項(xiàng)目實(shí)施“不見(jiàn)面開(kāi)標(biāo)”，如需在開(kāi)標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)解密的，請(qǐng)投標(biāo)人自行攜帶筆記本電腦及制作投標(biāo)文件時(shí)使用的CA鎖在開(kāi)標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)解密投標(biāo)文件。因投標(biāo)人自身原因未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成解密或無(wú)法解密的投標(biāo)文件視為撤銷其投標(biāo)文件，相應(yīng)責(zé)任由投標(biāo)人自行承擔(dān)。

7.發(fā)布公告的媒介

本次招標(biāo)公告同時(shí)在《中國(guó)招標(biāo)投標(biāo)公共服務(wù)平臺(tái)》《湖南省招標(biāo)投標(biāo)監(jiān)管網(wǎng)》《株洲市公共資源交易平臺(tái)》（網(wǎng)址：https：//www.zzzyjy.cn/）上發(fā)布。

8.行政監(jiān)督

本次招標(biāo)項(xiàng)目招標(biāo)投標(biāo)監(jiān)督機(jī)構(gòu)為株洲市蘆淞區(qū)自然資源局，電話：0731-28685209。

9.特別提示

9.1本項(xiàng)目招標(biāo)文件系按《株洲市政府投資項(xiàng)目成本控制管理暫行辦法》（株政辦發(fā)〔2021〕17號(hào)）、《株洲市政府性投資工程招投標(biāo)操作辦法》（株政辦發(fā)〔2024〕2號(hào)）的要求編制。

9.2中標(biāo)候選人放棄中標(biāo)、因不可抗力不能履行合同、履約保函意向書(shū)弄虛作假、不按照招標(biāo)文件要求提交履約擔(dān)?；蛘弑徊閷?shí)存在影響中標(biāo)結(jié)果的違法行為等情形，不符合中標(biāo)條件的，招標(biāo)人可以按照評(píng)標(biāo)委員會(huì)推薦的中標(biāo)候選人名單再次確定其他中標(biāo)候選人為中標(biāo)人，發(fā)現(xiàn)有圍標(biāo)串標(biāo)嫌疑或顯失公平等問(wèn)題的可根據(jù)項(xiàng)目實(shí)際情況依法重新組織招標(biāo)。

對(duì)在政府性投資建設(shè)招投標(biāo)中和合同履約中違法違規(guī)和嚴(yán)重違約失信的企業(yè)，5年內(nèi)不接受其參與市域內(nèi)政府性投資建設(shè)項(xiàng)目招投標(biāo)。

9.3履約擔(dān)保

9.3.1投標(biāo)人投標(biāo)時(shí)應(yīng)當(dāng)提供由投標(biāo)人注冊(cè)地或項(xiàng)目所在地的銀行出具的若該投標(biāo)人中標(biāo)即為其出具履約保函的意向書(shū)，格式詳見(jiàn)本招標(biāo)公告附件。

9.3.2履約擔(dān)保金額：中標(biāo)金額比最高投標(biāo)限價(jià)的降價(jià)幅度不超過(guò)10%的，履約擔(dān)保金額為中標(biāo)合同金額的10%；

中標(biāo)金額比最高投標(biāo)限價(jià)的降價(jià)幅度超過(guò)10%的，履約擔(dān)保金額為中標(biāo)合同金額的10%加上最高投標(biāo)限價(jià)與中標(biāo)合同金額差額部分的50%。

9.3.3履約擔(dān)保的形式：

（1）履約擔(dān)保金額為中標(biāo)金額10%的，采用銀行保函。

（2）履約擔(dān)保金額超過(guò)中標(biāo)金額10%的，中標(biāo)金額的10%應(yīng)以銀行保函形式提交，超過(guò)10%部分可以采用銀行保函或現(xiàn)金的形式提交。

（3）銀行保函應(yīng)是投標(biāo)人注冊(cè)地或項(xiàng)目所在地的銀行出具的保函。

（4）擔(dān)保責(zé)任期至對(duì)應(yīng)工程竣工（達(dá)到驗(yàn)收要求）之日終止，且在項(xiàng)目竣工前不可撤銷、不可轉(zhuǎn)讓、見(jiàn)索即付。

9.3.4履約擔(dān)保提交的期限：自中標(biāo)人接獲中標(biāo)通知書(shū)后10個(gè)工作日內(nèi)。（7至14個(gè)工作日，具體時(shí)間由招標(biāo)人確定）。投標(biāo)人在收到中標(biāo)通知書(shū)后，超過(guò)期限未提供履約保函的，取消其中標(biāo)資格，依據(jù)法律法規(guī)和《株洲市政府性投資工程招投標(biāo)操作辦法》（株政辦發(fā)〔2024〕2號(hào)）第五十九條規(guī)定進(jìn)行處理處罰。

9.3.5履約擔(dān)保機(jī)構(gòu)不按建設(shè)單位依約提出的索賠時(shí)限履行擔(dān)保賠償責(zé)任的，建設(shè)單位將及時(shí)通過(guò)訴訟追償并采取相應(yīng)訴訟保全措施，依法落實(shí)履約擔(dān)保責(zé)任。

9.3.6履約擔(dān)保的使用和違約責(zé)任：

（1）承包人應(yīng)當(dāng)自收到監(jiān)理單位或建設(shè)單位發(fā)出的開(kāi)工令之日起15日內(nèi)開(kāi)工，非不可抗力原因不按時(shí)開(kāi)工的，發(fā)包人有權(quán)單方面解除施工合同，承包人必須在收到合同解除通知書(shū)后10日內(nèi)無(wú)條件退場(chǎng)，其全部履約擔(dān)保資金不予退還，造成的一切損失均由承包人承擔(dān)。

（2）承包人應(yīng)按關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)工期和總工期要求完成工程建設(shè)，如出現(xiàn)不合格工程應(yīng)立即返工，返工耽誤的工期和費(fèi)用由承包人負(fù)責(zé)。承包人工期違約超過(guò)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)工期的按合同約定罰處工期違約金，其中超過(guò)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)工期10日內(nèi)每延遲一天按履約擔(dān)保金額的0.5%計(jì)取；工期違約累計(jì)達(dá)10至20日的按每延遲一天按履約擔(dān)保金額的1%計(jì)??；工期違約累計(jì)超過(guò)20日的每延遲一天按履約擔(dān)保金額的2%計(jì)??；工期違約累計(jì)超過(guò)30日的，發(fā)包人有權(quán)單方面解除合同，承包人無(wú)條件清退出場(chǎng)，全部履約擔(dān)保金不予退還，所造成的損失全部由承包人承擔(dān)，承包人完成的合格工程的工程量按合同約定的價(jià)格和進(jìn)度款支付比例清算，余款不再結(jié)算支付，且不能免除承包人已完成工程的質(zhì)量缺陷責(zé)任。承包人違規(guī)分包和轉(zhuǎn)包工程以及有其它違法違規(guī)行為的，發(fā)包人有權(quán)單方面解除合同并按上述規(guī)定清退承包人。

（3）承包人關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)工期或總工期違約超期在20日以內(nèi)的，發(fā)包人不在工程進(jìn)度款中扣劃違約金，也不動(dòng)用履約保函；工期違約超過(guò)20日的，發(fā)包人將根據(jù)合同約定動(dòng)用履約保函扣劃承包人應(yīng)付的違約金。承包人積極組織工程施工并按合同約定工期完成了全部工程并達(dá)到竣工驗(yàn)收要求的，不計(jì)違約金，過(guò)程中扣劃的違約金全額退還給承包人。因建設(shè)單位責(zé)任延誤工期的，需進(jìn)行工期延誤簽證，不計(jì)算在承包人延期內(nèi)。承包人提前完工的，甲乙雙方可在合同中約定相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。

（4）如承包人在合同履行過(guò)程中有其他違約行為，發(fā)包人有權(quán)根據(jù)工程合同約定從履約保函中扣除承包人應(yīng)付的違約金，若保函金額不足賠償違約金，不足部分發(fā)包人有權(quán)在應(yīng)支付給承包人的工程款中直接扣除。若因建設(shè)單位原因?qū)е鹿て谘诱`超過(guò)總工期，且建設(shè)單位應(yīng)付工程款超過(guò)保函額度的，可以協(xié)商提前退回保函，由欠付工程款中與保函同等額度的資金為后期承包單位履約進(jìn)行擔(dān)保。

9.4投標(biāo)人應(yīng)在投標(biāo)時(shí)一并提交承諾書(shū)，承諾在本項(xiàng)目中未參與圍標(biāo)串標(biāo)等違法違規(guī)行為，近5年無(wú)被發(fā)包人清退出場(chǎng)歷史、無(wú)非不可抗力原因放棄中標(biāo)的情形（以行政監(jiān)管部門(mén)的記錄為準(zhǔn)），若中標(biāo)，將設(shè)立專門(mén)賬戶管理建設(shè)單位撥付的建設(shè)資金，保證?？顚Ｓ貌⒔邮芙ㄔO(shè)單位監(jiān)督。承諾書(shū)格式詳見(jiàn)本公告附件。

9.5本招標(biāo)項(xiàng)目采用電子化招投標(biāo)，投標(biāo)人在投標(biāo)前可在株洲市公共資源交易平臺(tái)下載招標(biāo)文件等相關(guān)資料。

請(qǐng)各投標(biāo)人及時(shí)下載安裝正確版本軟件，參與投標(biāo)的投標(biāo)人需使用電子標(biāo)書(shū)編制軟件制作投標(biāo)文件，需要按照招標(biāo)文件要求辦理企業(yè) CA 數(shù)字證書(shū)（含電子印章）、法人 CA 數(shù)字證書(shū)（含電子印章）、簽字章等。

注：本項(xiàng)目投標(biāo)過(guò)程中，如遇工程量清單報(bào)價(jià)方面問(wèn)題，請(qǐng)與相應(yīng)計(jì)價(jià)軟件公司咨詢；電子交易系統(tǒng)使用操作方面問(wèn)題，請(qǐng)與電子交易系統(tǒng)軟件公司咨詢，咨詢聯(lián)系方式：QQ：3562613576，TEL：0731-28101310。

9.6其它內(nèi)容（可由招標(biāo)人根據(jù)項(xiàng)目具體情況自行添加，但不得另行隨意設(shè)置違背上位法、規(guī)范性文件的條款）。

10.聯(lián)系方式

招 標(biāo) 人：株洲新蘆淞產(chǎn)業(yè)發(fā)展集團(tuán)有限公司

地    址：株洲市蘆淞區(qū)太子路925號(hào)

聯(lián) 系 人：李璐

電    話：18707330425

招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)：深圳群倫項(xiàng)目管理有限公司

地    址：株洲市天元區(qū)株洲大道955號(hào)中國(guó)石化大廈13樓

聯(lián) 系 人：劉舟行、何芊妍、郭亞虎、王春梅

電    話：18773305279

電子郵件：367066907@qq.com

  附件1：施工關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)工期要求

施工關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)工期要求

要求：

1、上述關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)完成的必須是完全合格的工程。

2、計(jì)劃開(kāi)工日期為 2024 年10月08日，實(shí)際開(kāi)工日期以監(jiān)理單位或建設(shè)單位發(fā)出的開(kāi)工令中載明的開(kāi)工日期為準(zhǔn)。

3、投標(biāo)人在投標(biāo)文件中可根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況進(jìn)行關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)工期承諾，承諾的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)工期可以少于本項(xiàng)目的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)工期，但須確保承諾的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)工期與編制的施工組織設(shè)計(jì)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)工期一致。

4、投標(biāo)文件中承諾關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)工期即為合同工期。

5、投標(biāo)文件中承諾的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)工期不得超過(guò)本項(xiàng)目的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)工期。

6、本項(xiàng)目以中標(biāo)人在合同簽訂后7日內(nèi)提交并經(jīng)監(jiān)理工程師審批確認(rèn)后的施工進(jìn)度計(jì)劃表（采用雙代號(hào)時(shí)標(biāo)網(wǎng)絡(luò)圖的方式編制）中的關(guān)鍵線路中的相關(guān)節(jié)點(diǎn)工期，作為合同履約考核的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)工期。

附件2：履約保函意向書(shū)

履約保函意向書(shū)

                     （招標(biāo)人名稱）：

我方在此聲明：

鑒于              （投標(biāo)人名稱）于     年     月     日參加你方作為招標(biāo)人組織的           （招標(biāo)項(xiàng)目及標(biāo)段）施工招標(biāo)投標(biāo)，若         （投標(biāo)人名稱）中標(biāo)，經(jīng)我方審批后，我方愿意為       （投標(biāo)人名稱）出具“招標(biāo)文件-招標(biāo)公告第9.3條”約定的不可撤銷、不可轉(zhuǎn)讓、見(jiàn)索即付的履約保函。

（銀行單位）：（蓋單位章）                  聯(lián)系電話：

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：（簽字或蓋章）

    查詢聯(lián)系人、聯(lián)系方式及銀行聯(lián)系地址：

 年   月  日

說(shuō)明：1.保函出具人可以根據(jù)具體情況增加相關(guān)條款，但不得違背招標(biāo)文件的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，以及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。

附件3：投標(biāo)人承諾書(shū)

承 諾 書(shū)

致：                     項(xiàng)目招標(biāo)人：

我公司在本項(xiàng)目中未參與圍標(biāo)串標(biāo)、行賄謀求中標(biāo)等違法違規(guī)行為，近五年無(wú)被發(fā)包人清退出場(chǎng)歷史（以行政監(jiān)督部門(mén)的記錄為準(zhǔn)）、無(wú)非不可抗力原因放棄中標(biāo)的情形（以行政監(jiān)督部門(mén)的記錄為準(zhǔn)）。

我公司將設(shè)立專門(mén)賬戶管理建設(shè)單位撥付的工程預(yù)付款和工程進(jìn)度款、綠色施工安全防護(hù)措施項(xiàng)目費(fèi)等建設(shè)資金，保證專款專用、不挪作他用，并接受建設(shè)單位監(jiān)督。

特此鄭重承諾!

承諾人：（加蓋單位公章）

法定代表人：（簽字或蓋章）

 年   月  日