事故調(diào)查報(bào)告：華潤(rùn)水泥（封開(kāi)）高處墜落事故1人死亡！

12月21日，廣東肇慶封開(kāi)縣應(yīng)急管理局發(fā)布華潤(rùn)水泥（封開(kāi)）有限公司“12·2”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告提到，2021年12月2日下午約15時(shí)30分，華潤(rùn)水泥（封開(kāi)）有限公司72E.05皮帶機(jī)鋼結(jié)構(gòu)廊道防腐刷漆作業(yè)中，一施工人員在噴漆作業(yè)時(shí)從皮帶廊道孔洞墜落下級(jí)平臺(tái)受傷，送醫(yī)途中經(jīng)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬(wàn)元。

事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，華潤(rùn)水泥（封開(kāi)）有限公司“12·2”一般高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

施工人員董某在72E.05與72E.06皮帶機(jī)廊道轉(zhuǎn)運(yùn)樓頂層西側(cè)以后退方式進(jìn)行噴漆作時(shí)，未正確佩戴安全防護(hù)用品，退到?jīng)]有任何防護(hù)措施的皮帶機(jī)預(yù)留安裝孔（長(zhǎng)為1.5米、寬1.4米）時(shí)，失足墜落到8.3米高的72E.05與72E.06皮帶機(jī)廊道轉(zhuǎn)運(yùn)樓三層向東突出平臺(tái)，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

泰晟建設(shè)有限公司，安排不具配備資質(zhì)條件的人員擔(dān)任項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全員未按規(guī)定對(duì)安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督、檢查，未監(jiān)督落實(shí)施工方案；未按規(guī)定對(duì)員工開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，培訓(xùn)未有針對(duì)性，導(dǎo)致培訓(xùn)未達(dá)到效果，施工人員安全意識(shí)淡??；對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。

華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司“12·2”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2021年12月2日下午約15時(shí)30分，華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司72E.05皮帶機(jī)鋼結(jié)構(gòu)廊道防腐刷漆作業(yè)中，一施工人員在噴漆作業(yè)時(shí)從皮帶廊道孔洞墜落下級(jí)平臺(tái)受傷，送醫(yī)途中經(jīng)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬(wàn)元。

接報(bào)后，縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)立即作出指示：要求縣應(yīng)急局、縣公安局等有關(guān)單位要迅速開(kāi)展調(diào)查，及時(shí)查明事件原因，并組織對(duì)全縣相關(guān)行業(yè)及危化品等重點(diǎn)行業(yè)開(kāi)展安全隱患排查整治工作，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)防類似事件發(fā)生;長(zhǎng)崗鎮(zhèn)人民政府要加強(qiáng)人文關(guān)懷，做好家屬情緒安撫工作;縣委宣傳部、縣網(wǎng)警部門(mén)做好輿情監(jiān)測(cè)工作。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院493號(hào)令)等法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，封開(kāi)縣人民政府于2021年12月3日成立了由縣府辦副主任任組長(zhǎng)，縣紀(jì)委監(jiān)委、縣應(yīng)急局、縣公安局、縣總工會(huì)、縣人社局、縣工信局、縣住建局、縣市場(chǎng)監(jiān)管局和長(zhǎng)崗鎮(zhèn)人民政府等人員組成的華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司“12·2”一般高處墜落事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”)，并聘請(qǐng)機(jī)械工程、建設(shè)工程、安全生產(chǎn)等方面專家協(xié)助開(kāi)展相關(guān)的調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，開(kāi)展事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱相關(guān)技術(shù)資料、詢問(wèn)有關(guān)人員，查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見(jiàn)或建議，總結(jié)事故教訓(xùn)，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出事故防范和整改措施。

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2021年12月2日下午，泰晟建設(shè)有限公司施工負(fù)責(zé)人孫某帶領(lǐng)董某、張某、黃某等9人來(lái)到華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司11號(hào)碼頭附近3期廊道72E.05皮帶機(jī)廊進(jìn)行防腐施工作業(yè)。根據(jù)工作安排，董某負(fù)責(zé)72E.05與72E.06皮帶機(jī)廊道轉(zhuǎn)運(yùn)樓頂層(離地高約20米)西側(cè)72E.05皮帶機(jī)廊連接轉(zhuǎn)運(yùn)樓前部工段進(jìn)行噴漆施工作業(yè)，張某負(fù)責(zé)72E.05皮帶機(jī)廊下層另一側(cè)噴漆施工作業(yè)，其他6人分段負(fù)責(zé)進(jìn)行打磨作業(yè)。約15時(shí)30分，下面作業(yè)的黃某發(fā)現(xiàn)不見(jiàn)上層噴漆施工的董某，問(wèn)話張某也未見(jiàn)到董某后，黃某開(kāi)始到上層72E.05皮帶機(jī)廊尋找。黃某走到72E.05與72E.06皮帶機(jī)廊道轉(zhuǎn)運(yùn)樓三層時(shí)，發(fā)現(xiàn)董某躺在該層平臺(tái)，嘴巴和耳朵都冒出有血，立馬給項(xiàng)目施工隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)孫某打電話，孫某接到電話隨即通知其他人員投入搶救和打120呼叫救護(hù)車，隨后由4名施工人員抬手抬腳抱住腰等方式把傷者董某抬下地面，由孫某等開(kāi)車將傷者送往醫(yī)院救治，途經(jīng)封開(kāi)縣江口街道封川碧桂園路段與前來(lái)的救護(hù)車會(huì)面，醫(yī)護(hù)人員立即對(duì)傷者進(jìn)行搶救，搶救約20分鐘后宣布傷者死亡。

(二)事故應(yīng)急處置情況。

1.事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

事故信息接報(bào)情況。2021年12月2日下午約17時(shí)，封開(kāi)縣公安局長(zhǎng)崗派出所接到群眾報(bào)告華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司發(fā)生致1人死亡事故，立即向封開(kāi)縣長(zhǎng)崗鎮(zhèn)人民政府報(bào)告，隨后長(zhǎng)崗鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)立即帶領(lǐng)安監(jiān)所會(huì)同長(zhǎng)崗派出所等人員到華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司了解情況。約18時(shí)30分，封開(kāi)縣應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)接到華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司電話報(bào)告后，立即向局長(zhǎng)報(bào)告，隨后局長(zhǎng)和副局長(zhǎng)立即趕赴華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司了解情況，指導(dǎo)善后處置情況。約20時(shí)，長(zhǎng)崗鎮(zhèn)人民政府正式發(fā)文向封開(kāi)縣應(yīng)急管理局報(bào)告華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司致1人死亡事故情況。

約20時(shí)41分，封開(kāi)縣應(yīng)急管理局向縣委辦公室、縣政府辦公室報(bào)告事故情況，約22時(shí)39分，封開(kāi)縣應(yīng)急管理局向市應(yīng)急管理局報(bào)告事故及善后處置情況。

2.醫(yī)療救治及善后情況

孫某等開(kāi)車將傷者送往醫(yī)院救治，途經(jīng)封開(kāi)縣江口街道封川碧桂園路段與前來(lái)的救護(hù)車會(huì)面，醫(yī)護(hù)人員立即對(duì)傷者進(jìn)行搶救，搶救約20分鐘后宣布傷者已死亡。2021年12月2日下午約17時(shí)，封開(kāi)縣公安局長(zhǎng)崗派出所接到群眾報(bào)告華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司發(fā)生致1人死亡事故，立即向封開(kāi)縣長(zhǎng)崗鎮(zhèn)人民政府報(bào)告，隨后長(zhǎng)崗鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)立即帶領(lǐng)安監(jiān)所會(huì)同長(zhǎng)崗派出所等人員到華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司了解情況。約18時(shí)30分，封開(kāi)縣應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)接到華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司電話報(bào)告后，立即電話報(bào)告長(zhǎng)崗鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)，隨后和局長(zhǎng)趕赴華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司了解事故發(fā)生情況及善后處置情況。約20時(shí)，長(zhǎng)崗鎮(zhèn)政府正式發(fā)文向封開(kāi)縣應(yīng)急管理局報(bào)告華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司致1人死亡事故情況。

根據(jù)調(diào)查，事故發(fā)生后，施工單位泰晟建設(shè)有限公司立即聯(lián)系死者家屬，并成立工作組，采取積極措施及時(shí)做好家屬安撫工作，積極消除影響。2021年12月9日與死者家屬達(dá)成死亡賠償協(xié)議，妥善處理善后相關(guān)事宜。

3.應(yīng)急處置評(píng)估

現(xiàn)場(chǎng)施工人員黃某發(fā)現(xiàn)董某受傷后，立即電話通知施工隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)孫某，孫某接到通知后，立即趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)并呼叫其他人員投入搶救和打120呼叫救護(hù)車，隨后組織現(xiàn)場(chǎng)4名施工人員采用抬手抬腳抱腰等方式把傷者董某抬下地面，由孫某等開(kāi)車將傷者送往醫(yī)院救治。經(jīng)評(píng)估，事故救援響應(yīng)迅速，救援行動(dòng)開(kāi)展有序，現(xiàn)場(chǎng)處置得當(dāng)。

(三)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。

事故致1人死亡(死者信息：董某，男)。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失180多萬(wàn)元。

二、事故相關(guān)單位及事故場(chǎng)所基本情況

(一)事故相關(guān)單位基本情況。

1.華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司，防腐刷漆工程項(xiàng)目發(fā)包單位，成立于2007年8月14日，2009年12月建成投產(chǎn)，公司持有肇慶市市場(chǎng)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會(huì)代碼為：914412006650******，有效期：2007年08月14日至2037年08月14日，公司地址：位于肇慶市封開(kāi)縣長(zhǎng)崗鎮(zhèn)長(zhǎng)崗工業(yè)園;公司類型：有限責(zé)任公司(港澳臺(tái)法人獨(dú)資);法定代表人：李某。經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)銷售水泥、商品熟料、水泥制品、蒸壓加氣混凝土砌塊、蒸壓加氣混凝土板、膠粘劑、預(yù)拌砂漿、砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件、石灰石粉、機(jī)制砂及其他新型建筑材料;水泥技術(shù)咨詢與設(shè)備安裝;石灰?guī)r的開(kāi)采、加工、銷售;土石方工程施工。(以上經(jīng)營(yíng)范圍涉及專項(xiàng)規(guī)定管理的，按國(guó)家規(guī)定辦理;涉及許可證的，憑許可證經(jīng)營(yíng))(以上項(xiàng)目不涉及外商投資準(zhǔn)入特別管理措施)(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))

2.泰晟建設(shè)有限公司，防腐刷漆工程項(xiàng)目承包單位，持有河南省長(zhǎng)垣縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會(huì)代碼為：914107280868******，有效期：至2023年12月10日。根據(jù)《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的記錄，公司成立于2013年12月11日，注冊(cè)地址為河南省長(zhǎng)垣縣宏力大道南段東側(cè)富美商務(wù)中心(龍首苑16號(hào)樓)，法定代表人武某。主要從事防水防腐保溫工程、電力工程、輸變電工程、機(jī)電工程、建筑機(jī)電安裝工程、建筑工程、建筑裝修裝飾工程、建筑幕墻工程、地基基礎(chǔ)工程、水利水電工程、石油化工工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、消防設(shè)施工程、環(huán)保工程、市政公用工程、通信工程、冶金工程、公路工程、模板腳手架工程、工業(yè)廠區(qū)防滲透工程;特種工程施工：城市及道路照明、電子與智能化施工;城市園林綠化工程及養(yǎng)護(hù);仿古建筑設(shè)計(jì)與施工;承裝(修、試)：勞務(wù)作業(yè)分包;技術(shù)轉(zhuǎn)讓、咨詢服務(wù);設(shè)備維修;化學(xué)清洗、物理清洗、鍋爐清洗、油罐清洗、中央空調(diào)清洗、PIC清洗、消洗保潔;清洗劑、清洗設(shè)備、機(jī)電設(shè)備、玻璃鋼制品、電力材料、防水防腐保溫材料銷售(危險(xiǎn)化學(xué)品除外)(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。同時(shí)泰晟建設(shè)有限公司持有長(zhǎng)垣市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，編號(hào)：D441******，有效期：至2023年3月6日。資質(zhì)類別及等級(jí)：消防設(shè)施工程專業(yè)承包壹級(jí)、防水防腐保溫工程專業(yè)承包壹級(jí)、電子與智能化工程專業(yè)承包貳級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包貳級(jí)、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級(jí)、建筑幕墻工程專業(yè)承包貳級(jí)、建筑工程施工總承包叁級(jí)、電力工程施工總承包叁級(jí)、石油化工工程施工總承包叁級(jí)、市政公用工程施工總承包叁級(jí)、機(jī)電工程施工總承包叁級(jí)、地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包叁級(jí)、建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包叁級(jí)、城市及道路照明工程專業(yè)承包叁級(jí)、輸變電工程專業(yè)承包叁級(jí)、環(huán)保工程專業(yè)承包叁級(jí)、施工勞務(wù)不分等級(jí)、模板腳手架與業(yè)承包不分等級(jí)、特種工程(結(jié)構(gòu)補(bǔ)強(qiáng))專業(yè)承包不分等級(jí)，承接了耐火材料維修工程。

(二)華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司2021-2023年防腐刷油工程項(xiàng)目情況。

2021年4月20日，華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司與泰晟建設(shè)有限公司簽訂《防腐刷油工程施工合同書(shū)》，工程名稱：華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司2021-2023年防腐刷油工程;工程地點(diǎn)：華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司廠區(qū)及礦山長(zhǎng)皮帶廊;承包范圍：本項(xiàng)目鋼結(jié)構(gòu)的除銹、刷漆等;合同期：2021年4月9日至2023年4月8日。合同發(fā)包人安全管理責(zé)任包括：發(fā)包人應(yīng)對(duì)其在施工場(chǎng)地的工作人員進(jìn)行安全教育，并對(duì)他們的安全負(fù)責(zé)。發(fā)包人不得要求承包人違反安全管理的規(guī)定進(jìn)行施工。負(fù)責(zé)施工過(guò)程中的質(zhì)量、安全監(jiān)督和各項(xiàng)協(xié)調(diào)工作。承包人安全管理責(zé)任包括：承擔(dān)本工程項(xiàng)目的施工安全責(zé)任，應(yīng)遵守工程建設(shè)安全生產(chǎn)有關(guān)管理規(guī)定，嚴(yán)格按安全標(biāo)準(zhǔn)組織施工，并接受行業(yè)安全檢查人員依法實(shí)施的監(jiān)督檢查，采取必要的安全防護(hù)措施，消除事故隱患。負(fù)責(zé)施工過(guò)程中的質(zhì)量及安全工作?！斗栏⒂凸こ淌┕ず贤瑫?shū)》除明確以上雙方安全管理責(zé)任外，雙方還簽訂了《安全協(xié)議》，進(jìn)一步細(xì)化明確雙方的安全管理責(zé)任。

(三)事故現(xiàn)場(chǎng)(72E.05皮帶機(jī)鋼結(jié)構(gòu)廊道)的勘查情況。

事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)(72E.05皮帶機(jī)鋼結(jié)構(gòu)廊道)位于華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司11號(hào)碼頭附近，該廊道尚未投入生產(chǎn)使用，廊道呈東西走向，寬3米，總長(zhǎng)度293.7米。廊道距離地面約20米，兩側(cè)均設(shè)有防護(hù)欄，事故發(fā)生點(diǎn)位于72E.05與72E.06皮帶機(jī)廊道轉(zhuǎn)運(yùn)樓(共五層)頂層西側(cè)72E.05皮帶機(jī)廊(未安裝皮帶機(jī))連接轉(zhuǎn)運(yùn)樓前部一孔洞(長(zhǎng)1.5米，寬1.4米)。死者墜落位置是在孔洞下方三層西側(cè)突出平臺(tái)，距離孔口高度約8.3米。

三、相關(guān)部門(mén)履職情況

縣工業(yè)和信息化局、縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、縣應(yīng)急管理局、長(zhǎng)崗鎮(zhèn)人民政府等四個(gè)部門(mén)(單位)在事故發(fā)生前后均對(duì)事故項(xiàng)目進(jìn)行了監(jiān)督檢查，基本按職能職責(zé)完成了履職工作。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因。

施工人員董某在72E.05與72E.06皮帶機(jī)廊道轉(zhuǎn)運(yùn)樓頂層西側(cè)以后退方式進(jìn)行噴漆作時(shí)，未正確佩戴安全防護(hù)用品，退到?jīng)]有任何防護(hù)措施的皮帶機(jī)預(yù)留安裝孔(長(zhǎng)為1.5米、寬1.4米)時(shí)，失足墜落到8.3米高的72E.05與72E.06皮帶機(jī)廊道轉(zhuǎn)運(yùn)樓三層向東突出平臺(tái)，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

(二)間接原因。

泰晟建設(shè)有限公司，安排不具配備資質(zhì)條件的人員擔(dān)任項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全員未按規(guī)定對(duì)安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督、檢查，未監(jiān)督落實(shí)施工方案;未按規(guī)定對(duì)員工開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，培訓(xùn)未有針對(duì)性，導(dǎo)致培訓(xùn)未達(dá)到效果，施工人員安全意識(shí)淡薄;對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。

(三)事故性質(zhì)認(rèn)定。

事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司“12·2”一般高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、單位的處理意見(jiàn)

(一)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員處理意見(jiàn)。

1.泰晟建設(shè)有限公司，安排不具配備資質(zhì)條件的人員擔(dān)任項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全員未按規(guī)定對(duì)安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督、檢查，未監(jiān)督落實(shí)施工方案;未按規(guī)定對(duì)員工開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，培訓(xùn)未有針對(duì)性，施工人員未經(jīng)考核合格上崗作業(yè)，導(dǎo)致施工人員安全意識(shí)淡薄，培訓(xùn)未達(dá)到效果，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建議由封開(kāi)縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故調(diào)查和報(bào)告處理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

2.華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司，防腐工程發(fā)包單位，該公司建立健全了安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理制度及綜合應(yīng)急救援預(yù)案，對(duì)施工人員進(jìn)場(chǎng)前進(jìn)行了安全生產(chǎn)培訓(xùn)，并按照相關(guān)制度和《防腐刷油工程施工合同》規(guī)定對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效的協(xié)調(diào)和管理，以及定期進(jìn)行安全檢查，已履行安全監(jiān)督職責(zé)，對(duì)事故不負(fù)責(zé)任。建議不予行政處罰。

(二)相關(guān)責(zé)任人員處理建議。

1.董某，男，泰晟建設(shè)有限公司華潤(rùn)防腐工程項(xiàng)目噴漆施工員，安全意識(shí)淡薄，事發(fā)當(dāng)天施工作業(yè)時(shí)違章作業(yè)(在沒(méi)有防護(hù)措施存在墜落風(fēng)險(xiǎn)的臨邊洞口作業(yè)、未正確使用安全帶)致使失足墜落，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡，對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議免予責(zé)任追究。

2.孫某，男，泰晟建設(shè)有限公司華潤(rùn)防腐工程項(xiàng)目施工隊(duì)長(zhǎng)，組織施工人員在存在墜落風(fēng)險(xiǎn)無(wú)防護(hù)措施臨邊孔洞周圍區(qū)域作業(yè)，同時(shí)作為危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管人員，在施工人員從事危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)擅自脫崗，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工人員未規(guī)范使用安全帶、施工人員不安全作業(yè)等事故隱患，造成施工人員從高處孔洞失足墜落受傷經(jīng)搶救無(wú)效死亡，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建議由泰晟建設(shè)有限公司按公司規(guī)定進(jìn)行處罰。

3.李某，男，泰晟建設(shè)有限公司華潤(rùn)防腐工程項(xiàng)目專職安全管理人員，項(xiàng)目施工期間脫崗，未按規(guī)定組織開(kāi)展施工人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未按規(guī)定對(duì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)巡查、檢查，未發(fā)現(xiàn)并及時(shí)阻止施工人員在存在墜落風(fēng)險(xiǎn)無(wú)防護(hù)措施臨邊孔洞、施工人員未規(guī)范使用安全帶、危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員缺位、施工人員不安全作業(yè)等事故隱患，造成施工人員從高處孔洞失足受傷經(jīng)搶救無(wú)效死亡，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建議由泰晟建設(shè)有限公司按公司規(guī)定進(jìn)行處罰。

4.蘇某，男，泰晟建設(shè)有限公司華潤(rùn)防腐工程項(xiàng)目經(jīng)理，該項(xiàng)目安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，項(xiàng)目施工期間脫崗，未按規(guī)定組織開(kāi)展施工人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未按照施工方案規(guī)定落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控措施，造成施工人員從高處孔洞失足受傷經(jīng)搶救無(wú)效死亡，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建議由泰晟建設(shè)有限公司按公司規(guī)定進(jìn)行處罰。

5.張某，泰晟建設(shè)有限公司董事長(zhǎng)副總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人，華潤(rùn)防腐工程項(xiàng)目分管負(fù)責(zé)人，未按規(guī)定對(duì)安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督、檢查，未發(fā)現(xiàn)華潤(rùn)防腐工程施工人員未按施工方案施工、對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)存在高處墜落風(fēng)險(xiǎn)的孔洞未消除及落實(shí)安全防護(hù)措施，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式,未達(dá)到效果等事故隱患，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建議由泰晟建設(shè)有限公司按公司規(guī)定進(jìn)行處罰。

6.武某，泰晟建設(shè)有限公司法定代表人、董事長(zhǎng)，安排不具配備資質(zhì)條件的人員擔(dān)任項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，未按規(guī)定對(duì)安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督、檢查，未發(fā)現(xiàn)華潤(rùn)防腐工程施工人員未按施工方案施工、對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)存在高處墜落風(fēng)險(xiǎn)的孔洞未消除及落實(shí)安全防護(hù)措施、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式未達(dá)到效果等事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第五、第六、第七項(xiàng)的規(guī)定，建議由封開(kāi)縣應(yīng)急管理局分別依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。

(三)相關(guān)主管部門(mén)處理建議。

該事故反映出長(zhǎng)崗鎮(zhèn)人民政府、縣應(yīng)急管理局和縣工業(yè)和信息化局等部門(mén)(單位)對(duì)于轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查仍然存在薄弱環(huán)節(jié)，建議由縣人民政府對(duì)長(zhǎng)崗鎮(zhèn)人民政府、縣應(yīng)急管理局和縣工業(yè)和信息化局的安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行約談，以提高履責(zé)意識(shí)和安全事故防范意識(shí)。

六、事故的主要教訓(xùn)

(一)安全生產(chǎn)紅線意識(shí)不牢固。

施工單位未能牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，未能落實(shí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定的要求，相關(guān)負(fù)責(zé)人員安全意識(shí)不足，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)放松管理，未采取有效措施加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理。

(二)施工相關(guān)單位安全管理混亂。

施工單位未按規(guī)定建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，主要負(fù)責(zé)人未按規(guī)定對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督、檢查，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員離崗、脫崗，未按規(guī)定組織開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，培訓(xùn)未具針對(duì)性，未對(duì)施工人員開(kāi)展施工方案、安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案等培訓(xùn)并嚴(yán)格督促落實(shí)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式。

七、事故防范和整改措施建議

(一)華潤(rùn)水泥(封開(kāi))有限公司要加強(qiáng)對(duì)建設(shè)相關(guān)方的監(jiān)督指導(dǎo)力度，特別是加強(qiáng)相關(guān)方安全生產(chǎn)條件的監(jiān)督檢查和關(guān)鍵崗位人員資質(zhì)的審查，督促各方嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)建筑法》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)完善安全生產(chǎn)條件，按要求配備關(guān)鍵崗位人員并對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，同時(shí)要落實(shí)本單位生產(chǎn)安全應(yīng)急預(yù)案，做到外包工程項(xiàng)目施工單位生產(chǎn)安全應(yīng)急救援預(yù)案與本單位應(yīng)急救援預(yù)案進(jìn)行有效銜接。

(二)泰晟建設(shè)有限公司要按法律法規(guī)要求配備關(guān)鍵崗位和人員，開(kāi)展一次全面的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，嚴(yán)格施工安全技術(shù)交底，嚴(yán)格按施工方案組織開(kāi)展建設(shè)施工，同時(shí)要落實(shí)建設(shè)工程安全設(shè)施設(shè)置和檢查，確保施工作業(yè)人員處在安全環(huán)境中工作。

(三)縣住建、工信、應(yīng)急等部門(mén)要采取有效措施加強(qiáng)對(duì)建設(shè)工程施工單位安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，防范遏制建設(shè)施工領(lǐng)域生產(chǎn)安全事故。一是扎實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)實(shí)施計(jì)劃，加強(qiáng)對(duì)縣內(nèi)各建設(shè)施工單位對(duì)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述的宣傳貫徹，提高各施工單位牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線意識(shí);二是督促建設(shè)施工相關(guān)單位有效推進(jìn)“一線三排”安全生產(chǎn)隱患排查治理機(jī)制，全面排查治理建設(shè)施工生產(chǎn)安全事故隱患。

(四)長(zhǎng)崗鎮(zhèn)黨委和人民政府要組織黨政領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)負(fù)責(zé)同志加強(qiáng)對(duì)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步完善鎮(zhèn)安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案，加強(qiáng)本轄區(qū)內(nèi)企業(yè)管理。

(五)各鎮(zhèn)人民政府、江口街道辦事處和縣直各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)要進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)執(zhí)法力度，提高執(zhí)法水平和效率，防范類似行為和類似事故再次發(fā)生。