醫(yī)保政策重大轉(zhuǎn)向 大病保險(xiǎn)盤活救命錢
一項(xiàng)正在中央多個(gè)部門間進(jìn)行會(huì)簽的文件,有可能成為今后減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要制度。
7月19日,國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會(huì)議審議了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》,并提出要“建立大病保障制度,要把基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來(lái),相互銜接、功能互補(bǔ)”。
業(yè)界人士從中解讀到的信息是,此前已經(jīng)在部分地區(qū)試點(diǎn)的“利用基本醫(yī)?;鹳?gòu)買商業(yè)保險(xiǎn),作為大病補(bǔ)充保險(xiǎn)”的模式有可能在全國(guó)范圍內(nèi)推開。
這也意味著,我國(guó)醫(yī)保體系覆蓋13億人之后,要從“普惠”邁向“普惠+特惠”。
據(jù)了解,江蘇省太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障局與中國(guó)人民保險(xiǎn)集團(tuán)旗下的中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司在太倉(cāng)合作運(yùn)行了一年多的大病保險(xiǎn)模式與官方認(rèn)可的方案最為接近。近日,中國(guó)青年報(bào)記者特赴江蘇太倉(cāng)對(duì)這一模式的效果進(jìn)行調(diào)查。
向大病患者傾斜,報(bào)銷超過(guò)80%
8月17日,記者在太倉(cāng)市第三人民醫(yī)院見到正在陪護(hù)妻子的王建剛,去年春節(jié)的一場(chǎng)車禍讓他和妻子都摔成了重傷,王先生斷了左側(cè)的鎖骨,妻子顧女士由于嚴(yán)重的腦外傷至今仍癱瘓?jiān)诖?。這個(gè)不幸的家庭早幾年為給有腎病的兒子治療,已是家徒四壁,這場(chǎng)車禍無(wú)異于雪上加霜。
傷還沒(méi)好利索,王先生就急忙出院找活干,妻子的搶救費(fèi)用已經(jīng)花了30多萬(wàn)元,命是撿回來(lái)了,但還需要做一個(gè)顱骨的修復(fù)手術(shù),至少還得花七八萬(wàn)元。
去年12月的一天,正在工地干活的王先生突然接到了太倉(cāng)市社保部門的電話,他被告知,由于當(dāng)?shù)貙?shí)行了大病保險(xiǎn)制度,顧女士12萬(wàn)元自費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)中,可以報(bào)銷將近8萬(wàn)元。
王先生回憶說(shuō),那一刻,他真覺(jué)得是天上掉了餡餅,他正發(fā)愁上哪兒去籌錢給妻子做下一步治療,現(xiàn)在有了著落。拿了這筆錢,王先生很快為妻子安排了顱骨修復(fù)手術(shù)。術(shù)后,顧女士的病情有了較大的好轉(zhuǎn)。接下來(lái)的好消息是,顧女士住院期間,只要醫(yī)療費(fèi)自費(fèi)部分超過(guò)1萬(wàn)元,社保部門和保險(xiǎn)公司就會(huì)啟動(dòng)補(bǔ)償機(jī)制,根據(jù)自費(fèi)額度進(jìn)行不同比例標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償。
據(jù)太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障局局長(zhǎng)陸俊介紹,2011年醫(yī)保資金使用年度,太倉(cāng)有2604名住院的大病患者像顧女士一樣拿到了大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償,占當(dāng)?shù)蒯t(yī)保參保人員的千分之四。受益最多的一位患者拿到10.4萬(wàn)元的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。
陸俊提供的另一組數(shù)據(jù)是,2011年醫(yī)保資金使用年度,太倉(cāng)市住院費(fèi)用超過(guò)15萬(wàn)元的有207人,由于實(shí)行了大病保險(xiǎn)制度,這些大病患者的報(bào)銷比例幾乎都在80%以上。而在此前,由于不少大病所需的藥物都是自費(fèi)項(xiàng)目,大病患者報(bào)銷的比例只有50%,甚至低于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的平均水平。
在陸俊看來(lái),通過(guò)大病保險(xiǎn)提高大病患者的報(bào)銷比例意味著醫(yī)保要在普惠的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)特惠,向大病患者傾斜,減少他們因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。
7月19日,在國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會(huì)議上,國(guó)務(wù)院副總理兼國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)李克強(qiáng)表示,大病保障是衡量一個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。
業(yè)界認(rèn)為,這次會(huì)議的標(biāo)桿意義在于,提出了醫(yī)保的新方向:實(shí)現(xiàn)?;局?,要謀劃建立大病保險(xiǎn)制度。
中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司總裁李玉泉早已洞悉到這一變化,他說(shuō),今年年初出臺(tái)的國(guó)家“十二五”醫(yī)改方案就已經(jīng)提到,要建立由政府主導(dǎo),商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦,為參保群眾提供重特大疾病和大額醫(yī)療費(fèi)用保障的大病保險(xiǎn)制度。此次中央層面擬出臺(tái)開展大病保險(xiǎn)的文件,意味著大病保險(xiǎn)制度要全面推開,而且商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將扮演重要角色。
大病醫(yī)保,錢從哪兒來(lái)
經(jīng)濟(jì)學(xué)中有一個(gè)以意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家帕累托命名的帕累托改進(jìn)原理,其核心意義是制定一個(gè)政策要至少有利于一個(gè)利益相關(guān)方,而同時(shí)不會(huì)對(duì)其他利益相關(guān)方造成損害。這個(gè)理論也成為當(dāng)下不少改革所秉持的出發(fā)點(diǎn),在中央層面,也認(rèn)可大病醫(yī)保要符合帕累托改進(jìn)的原則。說(shuō)到底,就是在不增加老百姓負(fù)擔(dān)的前提下,如何推進(jìn)大病醫(yī)保?
太倉(cāng)市副市長(zhǎng)周文彬說(shuō),事實(shí)上,在推行大病醫(yī)保之前,太倉(cāng)市也試點(diǎn)了一系列的政策來(lái)減輕大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān),比如,對(duì)一些重大疾病放寬保險(xiǎn)賠付的比例和范圍,或是對(duì)交不起住院押金患者由醫(yī)保基金進(jìn)行擔(dān)保,但相比大病患者高額的醫(yī)療費(fèi),這些幫助只是杯水車薪,所以當(dāng)?shù)匾惨恢痹诳紤]通過(guò)什么渠道來(lái)救助大病患者。
一系列的制度需要設(shè)計(jì):哪些人群需要被大病保險(xiǎn)覆蓋,能不能不增加老百姓負(fù)擔(dān),盤活現(xiàn)有醫(yī)保資金的結(jié)余,能不能引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之后如何約束和監(jiān)管……
陸俊說(shuō),經(jīng)過(guò)一年多的調(diào)研,太倉(cāng)市首先確定,對(duì)住院的、自負(fù)費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元以上的患者開始啟動(dòng)大病保險(xiǎn),根據(jù)自負(fù)費(fèi)用數(shù)額的不同,再設(shè)定相應(yīng)的報(bào)銷比例,自負(fù)費(fèi)用越高,報(bào)銷比例越高,最高可以報(bào)銷82%,而且在金額上沒(méi)有封頂線。
有了對(duì)大病報(bào)銷的比例,社保部門又根據(jù)醫(yī)院提供的三年的數(shù)據(jù),算出了太倉(cāng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷需要的金額一年大概在兩千萬(wàn)元。
錢從哪里來(lái)?太倉(cāng)市決定,政府和老百姓都不用新增投入,從醫(yī)保結(jié)余中籌集。2011年年度,太倉(cāng)社保部門從醫(yī)保資金中籌集了2168萬(wàn)元,以城鎮(zhèn)職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn),為全市所有參保人員購(gòu)買了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
陸俊說(shuō),這只相當(dāng)于全市當(dāng)年醫(yī)保資金累計(jì)結(jié)余的3%,差不多是累計(jì)資金的一個(gè)利息錢,絲毫不影響醫(yī)保資金的安全性,卻在當(dāng)年使2604名大病患者獲益。
根據(jù)一些學(xué)者的測(cè)算,以目前大部分地區(qū)的醫(yī)保資金的結(jié)余額來(lái)看,太倉(cāng)模式完全可以復(fù)制,老百姓和政府無(wú)需再投入,靠醫(yī)保結(jié)余的統(tǒng)籌完全可以覆蓋大病保險(xiǎn)所需金額。
找到了錢的出處,又該怎么運(yùn)作?按照傳統(tǒng)的模式,就應(yīng)該在社保局下面設(shè)立一個(gè)新的機(jī)構(gòu),專門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)??稍黾訖C(jī)構(gòu)、增加人,政府都需要投入。太倉(cāng)的方案是,用籌集到的資金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)。一旦大病患者的自負(fù)比例達(dá)到報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn),社保部門和保險(xiǎn)公司的聯(lián)合辦公室就啟動(dòng)大病保險(xiǎn)程序。
在今年兩會(huì)期間,全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)人民保險(xiǎn)集團(tuán)董事長(zhǎng)吳焰就曾建言,在社會(huì)保障體系建設(shè)中,發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的作用,有利于降低社會(huì)管理成本,提高社會(huì)保障水平。在他看來(lái),運(yùn)用現(xiàn)代金融保險(xiǎn)工具,發(fā)揮“經(jīng)濟(jì)杠桿”效用,可以做到政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢,但保障水平大幅提高。作為商業(yè)保險(xiǎn)公司,近幾年,中國(guó)人保和旗下的中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司都在尋找與國(guó)家醫(yī)療保障體系建設(shè)合作的可能,進(jìn)行了多方面、各種形式的探索實(shí)踐。
在一些學(xué)者看來(lái),太倉(cāng)的模式,比較符合帕累托改進(jìn)原理,政府、老百姓以及商業(yè)機(jī)構(gòu)都沒(méi)有增加投入,卻通過(guò)商業(yè)模式的運(yùn)作使老百姓得到了實(shí)惠。
商業(yè)保險(xiǎn)公司扮演什么樣的角色
去年剛畢業(yè)的臨床專業(yè)女生陸丹,目前受聘于中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司江蘇分公司和太倉(cāng)市人社局保險(xiǎn)基金結(jié)算中心大病醫(yī)保聯(lián)合辦公室。她和其他7名專業(yè)背景相同的同事的工作就是奔波在太倉(cāng)的27家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院,一面向住院患者宣講大病醫(yī)保的政策,一面核實(shí)住院病人的真實(shí)性,同時(shí)也巡查醫(yī)院有沒(méi)有掛床等現(xiàn)象。
而且她所服務(wù)的這個(gè)聯(lián)合辦公室,定期還要聘請(qǐng)醫(yī)療專業(yè)委員會(huì)對(duì)醫(yī)院的病例、處方進(jìn)行抽查,看看有沒(méi)有過(guò)度治療的問(wèn)題。
陸丹說(shuō),據(jù)她所知,在法國(guó)等醫(yī)保制度較為完善的國(guó)家,保險(xiǎn)公司的員工必須經(jīng)常出入醫(yī)院,檢查醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)的使用上有沒(méi)有“跑冒滴漏”現(xiàn)象。而在我國(guó),保險(xiǎn)公司監(jiān)督醫(yī)院是否過(guò)度治療才剛剛開始,所以陸丹絕大部分的工作還只是宣講政策。
如果僅從2011年的收益來(lái)看,接太倉(cāng)大病保險(xiǎn)的活兒,對(duì)中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)并不是筆掙錢的買賣。按照當(dāng)時(shí)招標(biāo)的條件,太倉(cāng)市社保部門對(duì)保險(xiǎn)公司定下的原則是“保本微利”,允許保險(xiǎn)公司有4.5%左右的成本,收益不超過(guò)5%,折算下來(lái)也就是100萬(wàn)元左右,這筆錢剛剛夠保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)成本。
如果今后太倉(cāng)模式要在更大范圍內(nèi)推行,那么如何吸引保險(xiǎn)公司來(lái)參與這項(xiàng)不太掙錢的買賣?
李玉泉認(rèn)為,大病醫(yī)保不同于其他的商業(yè)健康保險(xiǎn),具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品的屬性,因?yàn)椴辉试S進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選,實(shí)際上風(fēng)險(xiǎn)管控的難度更大。但對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō),也并不是完全沒(méi)有空間,如,可以發(fā)揮保險(xiǎn)公司在精算、理賠和健康管理等方面的優(yōu)勢(shì),一方面實(shí)現(xiàn)保本微利,另一方面可以有針對(duì)性地研發(fā)與大病保險(xiǎn)制度相配套的保險(xiǎn)產(chǎn)品,為參保群眾提供健康保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)。
在一些學(xué)者看來(lái),保險(xiǎn)公司未來(lái)的空間是開展商業(yè)健康保險(xiǎn)和健康管理、服務(wù),幫助參保人群提升健康水平,幫助其預(yù)防疾病、少得病,同時(shí)也利于減少基金支出。
也有學(xué)者預(yù)測(cè),國(guó)家如果推行“利用基本醫(yī)?;鹳?gòu)買商業(yè)大病保險(xiǎn)”模式的話,一定會(huì)要求引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,遴選優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn),那么未來(lái)大病保險(xiǎn)是否也會(huì)成為各家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)非理性爭(zhēng)奪的領(lǐng)地?對(duì)此,也有業(yè)界人士建議,國(guó)家層面也應(yīng)該同步出臺(tái)大病醫(yī)保的準(zhǔn)入和退出機(jī)制,并加強(qiáng)監(jiān)管。
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